The benefits in healthcare insurance – calculation algorithm explained

A long time ago in a galaxy far, far away I worked on the business side and was responsible for health claims in an insurance company. For me, as a business key-user, implementation of new software was the right moment to streamline the processes with the focus  – in the area I was accountable for – on limits’ control. It meant to me (to make a long story short) that the system deals with the limits, their consumption and indicates at the end the right amount to be reimbursed. Simple, isn’t it? Just a few digits for the system to calculate – so what’s all the fuss about? What all these man-days for?
Nowadays, when I am on the other, IT side of the force, I understand better the complexity of the health claims that the system has to manage when calculating these „just a few digits”.

Calculation – what is it for?

Depending on the business model, access to the information on the amount to be reimbursed can be demanded on different stages of the business process, e.g.:

First tricky element: management of the creation and releasing of the consumption. When the medical service „blocks” a part of the consumption limit? When the consumption can be called „temporary” and when “permanent”? It doesn’t seem (at least at the first sight) extremely complicated if the insurer keeps the entire cost and claim management inhouse (e.g. all costs are reimbursed ex-post on the basis of an invoice and the insurer doesn’t cooperate with medical providers). But the more possible events on the way to reimbursement may occur, the more stakeholders are involved (like medical providers) – the more complicated it gets. Just a sneak peek of the difficulties lurking on the horizon:

  1. The insurer paid a cost of medical service to the insured, this reimbursement consumed the entire limit for the insured. After a while, the insurer gets notification from the bank that the first money transfer didn’t succeed. Should (in this case) the limit be blocked until another attempt to transfer the money is made or rather – should it be “set free” and in this way, the insured should be given the possibility to consume the limit by another medical service?
  2. The insurer (or its cooperating TPA) is responsible for making appointments. The insured has booked a medical visit, it will take place in 2 weeks. Should the foreseen medical service block the limit temporarily? If so, then the insurer may refuse to cover the costs of other medical services when they occur. But, on the other hand, what if the booked medical service is cancelled…?

Data for the algorithm – isn’t it too much?

Let’s start to build the basics for the algorithm dealing with the business logic of limits’ management, or – rather – let’s start multiplying difficulties and asking questions.
The process of calculation depends on many variables (connected with and dependent on each other) providing input data for the algorithm, e.g.:

As said in the previous article – product configuration doesn’t exist for its pleasure of existence – it is a carrier of crucial information necessary to verify, control and calculate, for example in the claims area.

Now it’s time to throw all the data into an algorithm, stir a little while while saying ‘hocus-pocus!’ and expect a nice outcome (a few digits, right?).

insurance algirithm

 

Algorithm – an attempt to keep it simple

 

insurance claim

Let’s put that in some sort of order on the basis of a simple (and simplifying) example.
As a claim adjuster, I’ve received an invoice for medical service with price 100 EUR, date of event 15.07.2018. There are 2 kinds of limits applicable for this medical service:

and it’s the first consumption of the limit.

As follows:

  1. On the basis of event date (from the invoice) system gets the right policy and following – the right (applicable) product version.
  2. From the product version system gets the needed elements of product configuration: definition of limits for the medical service that is indicated on the invoice.
  3. The system applies the co-payment (according to the defined order of limit application): 20 EUR – co-payment of the insured, 80 EUR – cost of the insurer.
  4. The system applies the general limit: calculated 80 EUR vs. 150 EUR of general limit – seems legit. The “gut feeling” is not enough, system has to check whether there was already a limit consumption. In our simple case, there was none, but the algorithm has to:
    • firstly – create a “storage point”: a place to keep and save information on limit consumption; for the indicated medical service for general limit = 150 EUR applying for insurance year (in the meantime system hast to set the dates, let’s say: 01.08.2017 – 31.07.2018 in this example case) per insured person,
    • secondly – add information about the new consumption = 80 EUR.

The result: 80 EUR of consumption of general limit for the indicated insured per insurance year 01.08.2017 – 31.07.2018.

  1. So happily, in the end, we’ve got „a few digits” – 80 EUR to be reimbursed. Of course, system made the entire effort to calculate the amount just to give the user the possibility to overwrite it.
  2. If the next analogous invoice has the event date 20.07.2018 the system will have to trim the calculated amount to 70 EUR, as there is only so much space in the „storage point” applying for the period containing this event date. But if the next invoice has the event date 01.08.2018 system won’t find a „storage point” for that date, so a new one should be created to save the information on the limit consumption.

The length of the algorithms dealing with more complex cases (e.g. complicated kind of limits – vide previous article on product configuration, price lists of cooperating medical providers, limits defined on a few layers of the product with different sharing and period models, supplementary rules for limits like age of the insured conditioning the application of the limit), all alternative scenarios (e.g. temporary vs permanent consumption), update of data of the claim (and so on) can be astonishing. The additional question is the configurability of the algorithm: the more elements can be configured (e.g. order of limit application), the more complicated it may get.

So these “just a few digits” mentioned at the beginning of the article may be part of the system that requires much workload in the area of analysis (to understand and describe properly with a few nice examples), development (to make it works) and tests (to make it work properly in accordance to business needs).

Author: Monika Piątosa Kosiorek, Business Consultant, Software House ASC

[ratings]

Zarejestruj się na webinar:

Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu realizacji zgłoszenia (pokaż więcej) przez Altkom Experts sp. z o.o. oraz Altkom Software & Consulting sp. z o.o. (ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa), zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych („RODO”). Mam świadomość, iż podanie powyższych danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do obsługi zgłoszenia oraz że posiadam prawo dostępu do treści swoich danych i możliwość ich poprawiania a zgoda może być odwołana w każdym czasie. Kontakt do inspektora ochrony danych osobowych w Altkom: iodo@altkom.pl

Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych (pokaż więcej)przez Altkom Experts sp. z o.o. oraz Altkom Software & Consulting sp. z o.o. (ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa)oraz otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną na adres e-mail i numer telefonu podany przeze mnie, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych („RODO”), oraz Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną. Mam świadomość, iż podanie powyższych danych osobowych jest dobrowolne oraz że posiadam prawo dostępu do treści swoich danych i możliwość ich poprawiania a zgoda może być odwołana w każdym czasie. Kontakt do inspektora ochrony danych osobowych w Altkom: iodo@altkom.pl

 

Watch for free

Enter your contact details to receive a link to the recording:

I voluntarily consent to the processing of my personal data for the purposes of the application process (show more) by Altkom Experts sp. z o.o. and Altkom Software & Consulting sp. z o.o. (51 Chłodna Street, 00-867 Warsaw), in accordance with Regulation 2016/679 of the European Parliament and of the Council of 27 April 2016 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data and on the free movement of such data ("RoDO"). I am aware that providing the above personal data is voluntary, but necessary to handle the request, and that I have the right to access the content of my data and the possibility of correcting it, and that my consent may be revoked at any time. Please contact the Altkom Data Protection Officer: iodo@altkom.pl.

I voluntarily consent to the processing of my personal data for marketing purposes (show more)by Altkom Experts sp. z o.o. and Altkom Software & Consulting sp. z o.o. (ul. Chłodna 51, 00-867 Warsaw) and receiving commercial information by electronic means to the e-mail address and telephone number provided by me, in accordance with Regulation 2016/679 of the European Parliament and of the Council of 27 April 2016 on the protection of individuals with regard to the processing of personal data and on the free movement of such data ("RODO"), and the Act of 18 July 2002 on the provision of electronic services. I am aware that providing the above personal data is voluntary and that I have the right to access and correct my data and that my consent may be revoked at any time. Please contact the Altkom Data Protection Officer: iodo@altkom.pl.

 

Zarejestruj się na webinar:

Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu realizacji zgłoszenia (pokaż więcej) przez Altkom Experts sp. z o.o. oraz Altkom Software & Consulting sp. z o.o. (ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa), zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych („RODO”). Mam świadomość, iż podanie powyższych danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do obsługi zgłoszenia oraz że posiadam prawo dostępu do treści swoich danych i możliwość ich poprawiania a zgoda może być odwołana w każdym czasie. Kontakt do inspektora ochrony danych osobowych w Altkom: iodo@altkom.pl

Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych (pokaż więcej)przez Altkom Experts sp. z o.o. oraz Altkom Software & Consulting sp. z o.o. (ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa)oraz otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną na adres e-mail i numer telefonu podany przeze mnie, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych („RODO”), oraz Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną. Mam świadomość, iż podanie powyższych danych osobowych jest dobrowolne oraz że posiadam prawo dostępu do treści swoich danych i możliwość ich poprawiania a zgoda może być odwołana w każdym czasie. Kontakt do inspektora ochrony danych osobowych w Altkom: iodo@altkom.pl

 

Zarejestruj się na webinar:

Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu realizacji zgłoszenia (pokaż więcej) przez Altkom Experts sp. z o.o. oraz Altkom Software & Consulting sp. z o.o. (ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa), zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych („RODO”). Mam świadomość, iż podanie powyższych danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do obsługi zgłoszenia oraz że posiadam prawo dostępu do treści swoich danych i możliwość ich poprawiania a zgoda może być odwołana w każdym czasie. Kontakt do inspektora ochrony danych osobowych w Altkom: iodo@altkom.pl

Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych (pokaż więcej)przez Altkom Experts sp. z o.o. oraz Altkom Software & Consulting sp. z o.o. (ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa)oraz otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną na adres e-mail i numer telefonu podany przeze mnie, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych („RODO”), oraz Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną. Mam świadomość, iż podanie powyższych danych osobowych jest dobrowolne oraz że posiadam prawo dostępu do treści swoich danych i możliwość ich poprawiania a zgoda może być odwołana w każdym czasie. Kontakt do inspektora ochrony danych osobowych w Altkom: iodo@altkom.pl

 

Zarejestruj się na webinar:

Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu realizacji zgłoszenia (pokaż więcej) przez Altkom Experts sp. z o.o. oraz Altkom Software & Consulting sp. z o.o. (ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa), zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych („RODO”). Mam świadomość, iż podanie powyższych danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do obsługi zgłoszenia oraz że posiadam prawo dostępu do treści swoich danych i możliwość ich poprawiania a zgoda może być odwołana w każdym czasie. Kontakt do inspektora ochrony danych osobowych w Altkom: iodo@altkom.pl

Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych (pokaż więcej)przez Altkom Experts sp. z o.o. oraz Altkom Software & Consulting sp. z o.o. (ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa)oraz otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną na adres e-mail i numer telefonu podany przeze mnie, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych („RODO”), oraz Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną. Mam świadomość, iż podanie powyższych danych osobowych jest dobrowolne oraz że posiadam prawo dostępu do treści swoich danych i możliwość ich poprawiania a zgoda może być odwołana w każdym czasie. Kontakt do inspektora ochrony danych osobowych w Altkom: iodo@altkom.pl